Bilateral continuous erector spinae plane block for cardiac surgery: case series / Bloqueo bilateral continúo del plano erector de la espina para cirugía cardiaca: serie de casos

Abstract Multimodal analgesia in cardiac surgery sternotomy includes bilateral continuous erector spinae plane block (BC-ESPB). However, the effectiveness of the local anesthetic regimens is still uncertain. The purpose of this study was to assess pain control achieved with a multimodal analgesia regimen including BC-ESPB at the level of T5 with PCA with a 0.125 % bupivacaine infusion and rescue boluses. This is a descriptive case series study which recruited 11 adult patients undergoing cardiac surgery through sternotomy in whom multimodal analgesia including BC-ESPB was used, between February and April 2021, at a fourth level institution. All patients reported pain according to the numeric rating scale (NRS) ≤ 3 both at rest and in motion, at extubation and then 4 and 12 hours after surgery. After 24 hours the pain was NRS ≤ 3 in 100 % of the patients at rest and in 63.6 % in motion. At 48 h 81 % of the patients reported pain NRS ≤ 3 at rest and in motion. At 72h all patients reported pain NRS ≤ 3 at rest and 82 % in motion. The average intraoperative use of fentanyl was 2.35 µg/kg and postoperative hydromorphone was 5.3, 4.1 and 3.3 mg at 24, 48 and 72 hours, respectively. Hence, bilateral ESP block in continuous infusion plus rescue boluses allows for proper control of acute intra and post-operative pain.

Resumen En cirugía cardiaca mediante esternotomía, la analgesia multimodal incluye el bloqueo bilateral continuo del plano erector de la espina (BBC-ESP). Sin embargo, existe incertidumbre sobre la efectividad de los esquemas de dosificación del anestésico local. Se busca evaluar el control del dolor proporcionado por un esquema de analgesia multimodal que incluye el BBC-ESP a la altura de T5 con ACP de bupivacaína 0,125 % en infusión y bolos de rescate. Se trata de un estudio descriptivo, serie de casos. Se reclutaron 11 pacientes adultos sometidos a cirugía cardiaca mediante esternotomía en quienes se usó analgesia multimodal que incluía BBC-ESP entre febrero y abril del 2021, en una institución de cuarto nivel. Todos los pacientes refirieron dolor, según la escala numérica (EN) ≤ 3 tanto en reposo como en movimiento, a la extubación, a las 4 y a las 12 horas. A las 24 horas el dolor fue EN ≤ 3 en el 100 % de los pacientes en reposo y en el 63,6 % en movimiento. A las 48 h el 81 % de los pacientes refirieron dolor EN ≤ 3 en reposo y en movimiento. A las 72 h todos los pacientes presentaron dolor EN ≤ 3 en reposo y 82 % en movimiento. El consumo intraoperatorio promedio de fentanilo fue de 2,35 ug/kg y de hidromorfona posoperatoria de 5,3, 4,1 y 3,3 mg a las 24, 48 y 72 horas. Así, el BBC-ESP en infusión continua más bolos de rescate permiten el control del dolor agudo intra y posoperatorio.

Challenging the management of bleeding and coagulopathy in ascending aortic surgery in a Jehovah's Witness patient: case report / Desafiando el manejo del sangrado y la coagulopatía en cirugía de aorta ascendente en un paciente testigo de Jehová: Reporte de Caso

Abstract Introduction: Not transfusing in certain medical settings can be a life-threatening decision; however, Jehovah's Witness patients who reject transfusions have led to learning and multiple medical interventions to avoid it. Despite this, heart surgery follows a specialty that is clearly related to the risk of transfusion, making operating on a Jehovah's Witness patient a challenge. Case presentation: An ascending aorta surgery was performed on a Jehovah's Witness patient, where different strategies were applied, both for blood saving and for the prevention and management of coagulopathy. Results: Surgery of the ascending aorta with extracorporeal circulation was successfully performed without requiring administration of blood components. Conclusions: Adequate planning and implementation of bleeding prevention strategies and coagulopathy management may contribute to avoid and/or reduce the administration of blood products, allowing for the absence of transfusions to not be utopia in major cardiac surgery.

Resumen Introducción: No transfundir en algunos escenarios médicos puede ser una decisión que amenaza la vida del paciente, sin embargo, los pacientes testigos de Jehová quienes rechazan las transfusiones, han conducido al aprendizaje y realización de múltiples intervenciones médicas para evitarla. A pesar de ello, la cirugía cardiaca sigue una especialidad claramente relacionada con el riesgo de transfusiones, por lo que operar a un paciente testigo de Jehová constituye un reto. Presentación del caso: Se llevó a cabo una cirugía de aorta ascendente en un paciente testigo de Jehová, donde se aplicaron diferentes estrategias, tanto de ahorro sanguíneo como de prevención y manejo de la coagulopatía. Resultados: Se llevó a cabo exitosamente una cirugía de aorta ascendente con circulación extracorpórea, sin requerir la administración de componentes sanguíneos Conclusiones: La adecuada planeación y realización de estrategias de prevención del sangrado y manejo de la coagulopatía pueden contribuir a evitar y/o reducir la administración de hemoderivados, permitiendo que en cirugía cardiaca mayor la ausencia de transfusiones no sea una utopia.

Relajación residual posoperatoria en la unidad de cuidados postanestésicos de un hospital universitario: Estudio de corte transversal / Postoperative residual curarization at the post-anesthetic care unit of a university hospital: A cross-sectional study

Abstract Introduction: Postoperative residual curarization has been related to postoperative complications. Objective: To determine the prevalence of postoperative residual curarization in a university hospital and its association with perioperative conditions. Method: A prospective registry of 102 patients in a period of 4 months was designed to include ASA I-II patients who intraoperatively received nondepolarizing neuromuscular blockers. Abductor pollicis response to a train-of-four stimuli based on accelleromyography and thenar eminence temperature (TOF-Watch SX®. Organon, Ireland) was measured immediately upon arrival at the postanesthetic care unit and 30 s later. Uni-bivariate analysis was planned to determine possible associations with residual curarization, defined as two repeated values of T4/T1 ratio <0.90 in response to train-of-four stimuli. Results: Postoperative residual curarization was detected in 42.2% of the subjects. Pancuronium was associated with a high risk for train-of-four response <0.9 at the arrive at postoperative care unit [RR:2.56 (IC95% 1.99-3.30); p = 0.034]. A significant difference in thenar temperature (°C) was found in subjects with train-of-four <0.9 when compared to those who reach adequate neuromuscular function (29.9 ± 1.6 vs. 31.1 ± 2.2; respectively. p = 0.003). However, we were unable to demonstrate a direct attribution of findings in train-of-four response to temperature (R² determination coefficient = 0.08%). Conclusions: A high prevalence of postoperative residual curarization persists in university hospitals, despite a reduced use of "long-lasting" neuromuscular blockers. Strategies to assure neuromuscular monitoring practice and access to therapeutic alternatives in this setting must be considered. Intraoperative neuromuscular blockers using algorithms and continued education in this field must be priorities within anesthesia services.

Introducción: La relajación residual postoperatoria ha sido asociada con mayores complicaciones postoperatorias. Objetivo: determinar la prevalencia de relajación residual postoperatoria en un hospital universitario y su relación con condiciones perioperatorias. Métodos: Se diseñó un registro prospectivo de 4 meses de duración, que incluyó pacientes ASA I-II que intraoperatoriamente recibieran bloqueadores neuromusculares. Se registró la respuesta del abductor pollicis a un estímulo de tren de cuatro mediante aceleromiografía y se midió la temperatura de la eminencia tenar (TOF-Watch SX®.Organon, Ireland) inmediatamente al ingreso a recuperación y a los 30 segundos. Se realizó análisis uni y bivariado para determinar posibles asociaciones con relajación residual postoperatoria, definida como dos respuestas sucesivas al estímulo tren-de-cuatro con una relación T4/T1 <0.90. Resultados: Se reclutaron 102 pacientes, encontrando una prevalencia de relajación residual del 42.2%. Pancuronio fue asociado con un riesgo elevado de TOF < 0.9 al ingreso a recuperación [RR:2,56 (IC95% 1.99-3.30); p = 0.034]. Se evidenció una diferencia significativa en la temperatura tenar de los pacientes que presentaban relajación residual, al compararla con pacientes que recuperaron su función neuromuscular [Grupo evento = 29.9 ± 1.6 (n = 43); Grupo control = 31.1 ±2.2 (n = 59)]. Sin embargo no se logró determinar una atribución directa de relajación residual a esta medición (coeficiente de determinación = 0.08%). Conclusión: Persiste una alta prevalencia de relajación residual postoperatoria en los hospitales universitarios, a pesar del uso reducido de bloqueadores neuromusculares de larga duración. Se hace indispensable encaminar estrategias para incentivar la monitoria neuromuscular y establecer algoritmos que permitan un manejo eficiente de los bloqueadores neuromusculares.

Videolaringoscopios: ¿la solución para el manejo de la vía aérea difícil o una estrategia más? Revisión no sistemática / Videolaryngoscopes: The solution for difficult airway management or just another strategy? Non-systematic review

Introduction: Difficult airway management remains a challenge and is a pillar of anesthesia training. At present, unsuccessful management of the difficult airway is a leading cause of complications in the practice of anesthesia, something that has led to regular updates to the management algorithms and the development of new technologies. Objectives: To review the current state of videolaryngoscopy and its impact on difficult airway management. Methods: With the keywords Videotape Recording; Laryngoscopy; Airway Management; Intubation; Intratracheal; Obesity; Anesthesia. A non-systematic review in the following databases was conducted: Pubmed/Medline, SciElo, LILACS). Results: Videolaryngoscopes are a new technology for the management of difficult airways that so far have not replaced the standard airway management algorithm devices. Its main impact is better visualization of the laryngeal structures. However, there are still controversies regarding the ease and success of tracheal intubation. Evidence of its usefulness in difficult airway management is weak. Conclusion: Knowledge of these devices and their limitations is an alternative in difficult airway scenario, but its real value and safety for the patient is still not defined and continues to be researched.

Introducción: el manejo de la vía área difícil continua siendo un reto y es uno de los pilares del entrenamiento en anestesia. En la actualidad, el manejo no exitoso de la vía aérea difícil representa una de las principales causas de complicación en el ejercicio de la anestesia que promueve la actualización regular de los algoritmos de manejo y al desarrollo de nuevas tecnologías. Objetivos: presentar el estado actual de los videolaringoscopios y su impacto en el manejo de la vía aérea. Métodos: con las palabras claves: Grabación en video Laringoscopia, Intubación intratraqueal; Vía aérea difícil; Obesidad; Anestesia; Emergencias se realizó una revisión no sistemática en bases de datos (PubMed/Medline, SciElo, Lilacs). Resultados: los videolaringoscopios son una tecnología adicional para el manejo de la vía aérea que hasta el momento no han demostrado sustituir los dispositivos estándares expuestos en el algoritmo de manejo de la vía aérea. Su principal impacto está determinado por la mejoría en la visualización de las estructuras de la laringe sin embargo aún hay controversias respecto a la facilidad y éxito de la intubación endotraqueal. La evidencia de su utilidad en el manejo exitoso de la vía aérea difícil es débil. Conclusiones: el conocimiento de estos dispositivos así como sus limitaciones constituye una alternativa en el escenario de la vía aérea difícil, pero su valor real y la seguridad que representa para el paciente aún no se han definido y continúa en investigación.

Crisis anestésica en cirugía laparoscópica: neumotórax espontáneo bilateral. Diagnóstico y manejo, reporte de caso / Anesthesia crisis in laparoscopic surgery: Bilateral spontaneous pneumothorax. Diagnosis and management, case report

Introduction: Laparoscopic surgery as a minimally invasive technique has shown considerable benefit in terms of patient outcomes. However, major complications have been described, including spontaneous pneumothorax, with a 0.4% incidence. An unusual crisis in laparoscopic surgery - spontaneous bilateral pneumothorax - and an updated literature review are discussed with a view to identify the factors related to its occurrence and the prevention and management measures involved. Case presentation: A young man undergoing emergency laparoscopic surgery for abdominal pain. During the intraoperative period the patient developed respiratory impairment and subcutaneous emphysema. Bilateral pneumothorax was documented on chest X ray, though the etiology could not be established. Early diagnosis allowed for timely management with bilateral thoracotomy and extubation at the end of surgery. Conclusion: Spontaneous pneumothorax has been recognized as a potential crisis in laparoscopic procedures. There are multiple cases of this intraoperative complication reported in the literature since 1939. It is worth highlighting that to this date, and despite the advances in surgical techniques, monitoring and anesthetic agents, few elements may be manipulated and only an insightful anesthesiologist may prevent the condition from evolving into major hemodynamic and respiratory morbidity and even death. Few factors such as establishment of pneumoperitoneum and pressure, length of the procedure and type of surgery have been identified. Early diagnosis is based on a high suspicion due to subtle changes in respiratory and hemodynamic parameters that require radiographic confirmation if the patient's condition permits, followed by immediate decompression through thoracotomy.

Introducción: la cirugía laparoscópica como técnica quirúrgica mínimamente invasiva ha demostrado importantes beneficios en el desenlace de los pacientes. Sin embargo, se han descrito complicaciones mayores como el neumotórax espontáneo, con una incidencia de 0,4%. Se presenta una crisis inusual en cirugía laparoscópica, como el neumotórax espontáneo bilateral y una revisión actualizada de la literatura que permita identificar los factores relacionados con su presentación y las medidas de prevención y manejo. Presentación del caso: un hombre joven llevado a cirugía laparoscópica de urgencia por dolor abdominal, en el periodo intraoperatorio presentó deterioro respiratorio y enfisema subcutáneo, documentándose un neumotórax bilateral en una radiografía de tórax, cuya etiología no fue posible establecer. Su rápido diagnóstico permitió el oportuno manejo con toracostomía bilateral y extubación al finalizar la cirugía. Conclusión: el neumotórax espontáneo es reconocido como una potencial crisis en procedimientos laparoscópicos, y desde 1939 la literatura reporta múltiples casos de esta complicación intraoperaroria. Es de resaltar que al presente, a pesar de los avances en la técnica quirúrgica, monitoria y medicamentos anestésicos, pocos elementos pueden ser manipulados y solo la suspicacia del anestesiólogo puede prevenir su evolución a una mayor morbilidad hemodinámica y respiratoria o la muerte. Solo factores como la instauración y presión del neumoperitoneo, duración del procedimiento y tipo de cirugía han sido relacionados. Su rápido diagnóstico reposa en un alto índice de sospecha ante cambios sutiles en parámetros respiratorios y hemodinámicos que deben llevar a una confirmación radiográfica si el estado del paciente lo permite, con posterior descomprensión inmediata con toracostomía.

Cateterismo de la arteria radial para monitorización invasiva: evitar las complicaciones, un reto en anestesia / Radial artery catheterism for invasive monitoring: Preventing complications, a challenge in anesthesia

Introducción: La canalización de la arteria radial es una intervención común en anestesia. La falsa sensación de seguridad en su uso proviene de la relativa escasa frecuencia de complicaciones. Identificar los principales factores asociados y las controversias aún existentes son elementos esenciales en el desafío de evitar complicaciones. Método: Se presenta el caso de una mujer llevada a cirugía que presentó lesión isquémica permanente en la mano después de la inserción de un catéter en la arteria radial. Se realiza una revisión reflexiva de la literatura sobre los factores de riesgo y las controversias sobre las intervenciones que han sido implementadas para prevenir las complicaciones. Resultados: La canalización de la arteria radial puede generar lesiones isquémicas permanentes hasta en un 0,09%. El 38% de los casos presenta trombosis con la canalización, el riesgo aumenta con el tiempo de canalización y permanece aun después de la decanulación. El test de Allen ha demostrado no ser adecuado para predecir lesiones isquémicas. Factores como la edad, el tabaquismo, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal y la hipertensión arterial son reconocidos como riesgo para ateromatosis de la arterial radial. Otros elementos, como el tamaño y el material del catéter, han sido asociados con el riesgo de complicaciones. Las perfusiones a través del catéter permanecen en controversia y la canalización guiada con ultrasonido solo facilita el procedimiento. Conclusiones:Definitivamente este procedimiento no está exento de riesgos, y aunque muchos factores han sido claramente documentados, no es posible controlarlos todos y las intervenciones dirigidas a prevenirlas no han demostrado ser eficaces.

Introduction: Radial artery line placement is a common intervention in anesthesia. There Arteries is a sensation of false safety generated by the relatively low complication incidence. Identification of the primary association factors and controversies on the matter are key for prevention of complications. Methods: We presents the case of a female patient who suffered permanent ischemia in her hand after inserting a catheter in the radial artery. A reflexive review of the literature on risk factors and controversies on interventions that have been implemented is included. Results:Placing a line in the radial artery may cause permanent ischemic injuries in as much as 0,09% of cases. Thirty-eight per cent of cases develop thrombosis with the procedure, the risk of thrombosis increases over time and remains even after removing the cannula. The Allen test has shown to be a poorpredictor of ischemic lesions. Age, use of tobacco, diabetes, renal failure and arterial hypertension are all risk factors for radial artery atheromatosis. Other elements such as the size and the material the catheter is made of have also been related to the risk of complications. Infusions through the catheter remain a controversy. Ultrasound guides for catheterism eases the procedure. Conclusions: This procedure is definitely not without risks. Even though many factors have been carefully documented they cannot be fully controlled and interventions aimed at prevention have not been proven to be effective.